肝右后叶胆管结石的诊治

一、肝右后叶胆管结石的诊断和治疗（论文文献综述）

李佳,李国光,胡脉涛,蒋超,郭超,刘毅,陈梅福,吴金术,彭创,成伟^[1]（2021）在《围肝门外科技术治疗弥漫型肝胆管结石病的临床疗效》文中研究表明目的探讨围肝门外科技术治疗弥漫型肝胆管结石病的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2010年1月至2015年12月湖南省人民医院收治的122例弥漫型肝胆管结石病病人的临床病理资料;男39例,女83例;中位年龄为51岁,年龄范围为21～82岁。所有病人行围肝门切除术显露高位胆管后,行1～3级胆管切开;通过胆管拼合整形、内吻合解除狭窄后,直视下多种方法结合取尽结石;沿肝脏萎缩或胆管狭窄平面切除严重萎缩肝脏后,行T管或肝胆管盆式内引流。观察指标:（1）手术情况。（2）狭窄解除及结石清除情况。（3）随访情况。采用微信、电话或门诊方式随访。术后第1年每3个月门诊随访1次,行肝功能及腹部B超检查。随后每年复查1次肝功能和腹部B超。怀疑胆管炎或结石复发时行磁共振胰胆管成像和CT检查,了解结石复发情况和病人生存情况。随访时间截至2020年7月。正态分布的计量资料以x±s表示,偏态分布的计量资料以M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示。结果 （1）手术情况:122例病人手术时间为（253±71）min、肝门阻断时间为15 min（14～38 min）、术中出血量为200 mL（100～1 100 mL）、术后住院时间为（12±5）d。122例病人中,40例发生术后并发症,其中切口感染9例、胆汁漏8例（肝断面胆汁漏5例和胆肠吻合口漏3例）、败血症8例、胸腔积液7例、腹腔脓肿5例、肝衰竭3例、胆道出血1例（部分病人合并多种并发症）。122例病人中,术后死亡2例,其中1例为术后肝衰竭、1例为胆肠吻合口漏并发脓毒血症导致弥散性血管内凝血。胆汁漏及腹腔脓肿病人经B超引导下穿刺置管引流后好转;胆道出血病人为胆肠吻合口出血,经肝右动脉介入栓塞止血;其余并发症经保守治疗后好转。（2）狭窄解除及结石清除情况:88例合并胆管狭窄病人中,85例狭窄解除,狭窄解除率为96.59%（85/88）。122例病人中,103例结石彻底清除,19例残留结石,术后即刻结石清除率为84.43%（103/122）。19例残留结石病人中,3例拒绝行胆道镜取石,16例行T管窦道胆道镜取石碎石术（7例结石清除、9例仍残留结石）。122例病人中,110例最终结石清除,12例最终残留结石,最终结石清除率为90.16%（110/122）。（3）随访情况:122例病人中,120例获得随访（110例最终结石清除、10例残留结石）,随访时间为（78±14）个月。120例获得随访病人的1、3、5年结石复发率分别为0.83%（1/120）、6.67%（8/120）、9.17%（11/120）。110例最终结石清除病人的1、3、5年结石复发率分别为0、5.45%（6/110）、5.45%（6/110）。10例残留结石病人的1、3、5年结石复发例数分别为1、2、5例。120例获得随访的病人中,1例因终末期肝病死亡,其余病人生存状态良好。结论围肝门外科技术治疗弥漫型肝胆管结石病安全、有效。

刘颖斌,陈炜^[2]（2020）在《肝内胆管结石外科治疗的要点与难点》文中进行了进一步梳理肝内胆管结石的病因多样,病情复杂,术后结石易残留和复发,目前仍为外科治疗难点。笔者从肝内胆管结石的病因、手术时机、术前影像学和全身重要脏器的精确评估、术中技术注意要点、微创技术和内镜手段应用进展、复发性肝内胆管结石的外科治疗策略、围肝门外科技术的应用价值以及合并肝硬化门静脉高压症的处理等方面展开论述,旨在探讨该病外科治疗过程中的技术要点和难点,以提高结石清除率、降低复发率、改善患者预后和生命质量。

吕燕琼^[3]（2020）在《多模态超声对脑死亡器官捐献移植肝术后监测的应用研究》文中进行了进一步梳理[目 的]应用二维灰阶超声成像技术（Two-dimensional gray scale Ultrasonic）、彩色多普勒血流成像技术（Color Doppler Flow Imaging,CDFI）、脉冲波多普勒成像技术（Pulsed wave Doppler,PW）及超声造影成像技术（Contrast Enhanced Ultrasound,CEUS）在同一仪器上实现脑死亡器官捐献移植肝的灰阶、血流、微灌注等多项检查,通过综合分析获得更全面、更精确的超声诊断结果,探讨应用多模态超声联合诊断脑死亡器官捐献移植肝的应用价值。[方 法]本研究选取2017年1月至2019年10月我院脑死亡器官捐献（Donors after brain death,DBD）移植肝患者1 12例,所有患者移植肝术后均进行常规超声实时、动态连续监测,对监测结果诊断有疑问者行超声造影检查。所有患者移植肝均通过临床确诊,如移植肝穿刺活检病理诊断、CT、MRI、DSA、实验室检查或临床手术治疗等。通过多模态超声诊断移植肝结果与临床诊断移植肝结果的一致性分析,检验多模态超声检查对移植肝术后监测的临床应用价值。[结 果]1.本文研究中112例移植肝患者术后全部进行了临床诊断,所有患者移植肝术后均经过相关检查确诊结果,如移植肝穿刺活检病理诊断、CT、MRI、DSA、实验室检验或临床手术治疗等,根据临床诊断移植肝患者情况分成正常组与异常组。正常组72例,异常组40例,其中死亡3例,占2.68%（3/112）,1例患者移植肝术后1日死亡,由于肝短静脉与下腔静脉吻合出现活动性出血破口,导致患者失血性休克,最终死亡;1例患者二次肝移植术后4日死亡,患者因二次肝移植术后出现肝动脉血栓栓塞、门静脉狭窄并血栓形成,导致多脏器功能衰竭,最终死亡;1例患者移植肝术后2日死亡,由于移植肝术中患者门静脉系统条件极差,术中大量出血,导致多脏器功能衰竭,最终死亡。2.本文研究中异常组40例移植肝患者临床异常表现形态主要为移植肝血管并发症18例,胆道并发症5例,移植肝恶性肿瘤复发5例,移植肝良性局灶性病变5例,感染4例,移植肝排斥反应2例,移植肝缺血性损伤无功能1例等。3.本文研究中应用常规超声诊断移植肝患者正常者67例,异常者45例,常规超声诊断移植肝结果与临床诊断移植肝结果的一致性检验Kappa值为0.565（P<0.001）,说明两者一致性一般;进一步行超声造影检查,多模态超声包括超声造影和常规超声检查,应用多模态超声诊断移植肝患者正常者73例,异常者39例,多模态超声诊断移植肝结果与临床诊断移植肝结果的一致性检验Kappa值为0.902（P<0.001）,说明两者一致性较好,优于常规超声检查。4.本文研究中应用常规超声诊断移植肝患者的灵敏度77.5%、特异度80.6%、准确度79.5%、阳性预测值68.9%及阴性预测值86.6%,进一步行超声造影检查,多模态超声包括超声造影和常规超声检查,多模态超声诊断移植肝患者的灵敏度92.5%、特异度97.2%、准确度95.5%、阳性预测值94.9%及阴性预测值95.9%,结果显示多模态超声诊断移植肝患者的各项指标均优于常规超声。[结 论]1.常规超声由于检查安全、实时,在肝移植术后监测中有不可替代的独特应用价值,但受其对血流检测的有限性及仪器条件影响,存在一定局限性。2.超声造影有助于显示移植肝血管血流灌注及走行情况,以及肝实质微循环灌注情况,是常规声的有益补充,显着减少有创血管造影检查的频次,在肝移植领域具有一定的诊断价值。3.单独应用一项超声检查技术诊断移植肝具有一定的局限性,通过多模态超声联合诊断、综合分析,能清晰、直观显示异常部位、病变类型及程度,为临床做到早预防、早诊断、早治疗提供重要的依据,可作为移植肝术后连续监测的一种更敏感、更有效的影像学检查。

汪雷^[4]（2019）在《“三线一平面”肝外胆道解剖标记在腹腔镜肝外胆道外科手术中的应用》文中研究说明第一部分:“三线一平面”肝外胆道解剖标记在腹腔镜肝外胆道手术中的应用背景:我们结合既往胆道患者术前影像学资料及术中观察,提出了“三线一平面”四个肝外胆道术中解剖标记。即:十二指肠上部上缘弧线（A线）;肝右后叶肝蒂弧形切迹线（B线）;“肝Ⅳa段基底部平面”中点向十二指肠第一段中点连线（C线）;肝门板平面（D平面）。发现它们因为处在手术解剖区域外周,类似于在航海中远离风暴中心,较少的受到肝外炎症黏连及解剖变异的干扰。目的:一、分析本组LC和/或LCBDE手术患者的围手术期中转开腹率及并发症情况,评估“三线一平面”肝外胆道解剖标记以及根据“三线一平面”解剖标记建立的一套手术操作流程在LC和/或LCBDE中应用的安全性、可行性。二、通过与Rouviere沟、Rouviere沟平面、胆囊淋巴结、肝Ⅳ段右缘等经典的解剖标记比较,评价“三线一平面”解剖标记在复杂及解剖变异病例中的应用价值。方法:回顾性从2016年1月至2018年10月在安徽医科大学第二附属医院普外科肝胆外科病区外科治疗团队应用术中“三线一平面”解剖标记进行LC及LCBDE治疗共1645例患者的临床资料,其中腹腔镜胆囊手术1407例,腹腔镜胆管探查手术238例。通过病案病例查询系统核对患者病例资料。通过入院病历、手术记录、术后病程及护理记录、术前术后实验室、影像学、病理等资料记录患者诊断、治疗、术后并发症等情况。结果:本组所有LC及LCBDE患者均未发生血管、肠管损伤及围手术期死亡。LC组中1例出现胆囊床迷走胆管胆漏（占全组胆管损伤发生率0.06%,1/1645）,经穿刺置管引流治疗后自愈,拔管后随访12月未见胆囊床区胆汁瘤复发。全组中转开腹8例,0.49%（其中LC组4例,LCBDE组包括胆道再次手术病例4例）。LC组Mirizzi综合征I型1例行胆囊次全切除+残端缝合术后恢复顺利,随访9月余无特殊,彩超复查未见胆囊管残端结石形成。其他的术后并发症包括LC组一例患者术后发现继发胆总管结石行ERCP治疗。LCBDE组中2例Mirizzi综合征Ⅱ型患者术后均留置T管半年以上,分别通过造影和胆道镜检查证实无结石残留和复发以及胆道狭窄后拔除T管。LCBDE组胆管一期缝合107例,T管引流131例,一期缝合占45.0%。术后发生轻度胆漏4例（4/238,1.7%）,T管引流患者3例,一期缝合术后胆漏1例,均通过腹腔引流治愈。一期缝合术后三月发现结石复发（残留?）一例,再次行ERCP取石治愈。余患者均恢复良好。随访期间未出现结石复发及胆管炎发作。结论:“三线一平面”为导向的肝外胆道解剖标记远离操作核心区域,不受术区炎症及解剖变异干扰,有助于术者在术中建立立体的解剖关系。可以预防腹腔镜胆道结石术中胆管和血管损伤。另外,它不仅可以应用于复杂的胆囊手术,而且可应用于胆总管手术和再次胆道手术,值得推广应用。第二部分:结合CT、MRCP和术中影像的肝外胆道解剖标记发现背景:（1）Rouviere沟是最经典的腹腔镜胆囊术中的解剖标记。然而,目前对其形态,走形,沟内肝蒂有无均为肉眼观察,缺少从影像学资料术前判断RS沟有无,形态、方向以及RS沟内肝蒂构成的研究。（2）我们提出的“三线一平面”解剖标记中,C线是两点之间的连线,其中上点“肝Ⅳa段基底部平面”中点与肝总管的位置关系缺少影像学或解剖学上进一步研究验证。目的:1.评价CT影像学资料对Rouviere沟的识别和辨识意义;2.通过MRCP图像分析胆管树的走形,评价我们所提出的C线在肝门部与肝总管、左右肝管关系及其对手术的指导意义。方法:回顾性分析我院2018年5月至2019年1月有清晰手术录像同时有完整肝胆CT（平扫或增强）和/或MRCP影像学资料的LC及LC+LCBDE患者48例。通过医院信息系统确定病人信息、资料及对应的视频信息;通过医院影像归档和通信系统链接调阅患者CT和/或MRCP影像。在我们团队有丰富阅片及腹腔镜手术经验的肝胆专科医师和放射科高年资医师的合作下,通过术前的MRCP/CT资料与术中视频资料盲法观察比较结果:最后纳入LC及LC+LCBDE患者48例,其中仅有CT资料（平扫或增强）病例11例,仅有MRCP病例5例,同时有CT及MRCP治疗患者32例。男性18例,女性30例。年龄17-87岁,平均年龄52.75岁。（1）对43例有CT资料的病例,视频中将RS沟为三种类型,开放型（33例,占76.7%）,融合型（3例,占7.0%）,缺失型（7例,占16.3%）。CT上根据从右肝蒂及右后肝蒂开口处上下相延续的右肝近第一肝门侧肝缘轮廓有无裂口判断有无RS沟,分为有RS沟（34例,79.1%）和无RS沟（9例,20.9%）两种类型。按照肉眼观察结果为金标准,CT判断有RS类型对应肉眼观察的“开放型”RS沟灵敏度94.3%（33/35）,特异度87.5%（7/8）;阳性预测值97.1%（33/34）,阴性预测值77.8%（7/9）;正确率93.0%（40/43）;43例患者RS沟的肉眼和CT影像的判断结果的一致性分析:Youden指数81.8%,κ=0.78,P=0.000。43例患者对于肉眼观察的“开放型”RS沟的肉眼和CT影像的判断结果具有高度的一致性。（2）37例MRCP资料通过水成像显示的胆管树R-L位图像分析肝外胆管树角度范围在27°-78°,平均60°,其中以50-70°区间为主。T2相下通过连续层面根据肝总管和左右肝管分叉两处位置与“肝Ⅳa段基底部平面”中点位置的关系,可以将肝外胆管的走形与肝Ⅳa基底部层面的关系分为三种类型:1型:“肝Ⅳa段基底部平面”中点对应肝管中点,“左右肝管分叉部平面”左右肝管汇合部仍符合“肝Ⅳa段基底部平面”中点位置。此型占12/37,32.4%;2型:“肝Ⅳa段基底部平面”中点对应肝管中点,向上追踪见肝管逐渐向右侧移行,“左右肝管分叉部平面”左右肝管汇合部明显偏离至“肝Ⅳa段基底部平面”中点右侧（靠近胆囊床侧）。此型最多,占22/37（59.5%）;3型:肝管中点在“肝Ⅳa段基底部平面”层面即偏向右侧,此型有3例,占8.1%。结论:（1）RS沟为一段与右肝蒂入肝（B线）相延续的肝裂。可以通过CT影像从右肝蒂及右后肝蒂开口处层面向下相延续的右肝近第一肝门侧肝缘轮廓有无裂口来判断患者有无RS沟。（2）肝外胆管走形为右上左下斜行走形,MRCP影像观察结果符合临床上对于“肝Ⅳa段基底部平面”肝总管位置观察。C线原则对临床上定位肝外胆管近肝段位置有指导意义。

陈光宇^[5]（2019）在《肝段增生与肝胆管结石形成和复发的关系及其治疗的研究》文中进行了进一步梳理背景和目的肝胆管结石多发于亚太地区,该病病变部位波及广泛,病情极为复杂,严重时还合并全身系统性疾病的发生。手术是治疗肝胆管结石病的主要方式,但外科手术并发症多,创伤较大,术后结石复发率高,因而该病成为危害人类健康的一类重大疾病。近些年来,随着对肝胆管结石病发病机制、病理生理演变过程的进一步认识以及检查和手术技术的提高,该病的定位诊断、治疗方法和治疗效果已经有了很大的进步。对肝胆管结石复杂而广泛的胆道及肝脏病变的治疗方式多样,目前提倡针对病人的具体病情采取个体化的治疗手段,但是很多病人在进行了被认为是较为理想的治疗手段后结石仍然复发。因此,如何减少治疗后结石的复发是肝胆管结石病治疗研究中亟待解决的问题。肝脏的萎缩-增生综合征是病情较为严重的肝胆管结石病人的一种特殊临床征象。我们在临床工作中发现,部分存在围肝门肝段组织（Ⅰ、Ⅳb、V肝段）增生的肝胆管结石病人在接受常规手术后结石复发率较高,该类病人术前CT、磁共振胰胆管成像均提示增生的肝门周围肝组织对肝门部胆管或肝门部原胆管空肠吻合口直接产生挤压致使胆管管腔狭窄或胆管空肠吻合口相对狭窄、引流不畅,术中探查也证实了上述影像学改变。那么,进行围肝门肝段切除能否解除此类病人的肝门胆管受压狭窄并降低胆道结石复发率呢?同时,我们在查阅磁共振胰胆管成像资料中发现右后下段胆管发生结石的病人右后下段胆管与人体纵轴角度较小,右后下段胆管的角度与结石形成有无关联?对于此类病人有无其它手段能有效预防肝胆管结石的复发?针对以上问题,我们拟通过回顾性研究进行初步探讨。方法:1、回顾收集自2011年1月到2016年7月在中国人民解放军陆军军医大学附属西南医院全军肝胆外科研究所收治的伴有围肝门肝组织增生所致肝门部胆管狭窄的肝胆管结石病人,按手术时是否行围肝门肝段切除分为围肝门肝段切除组和对照组,观察胆道结石、胆管炎等预后参数的发作情况。随访终点时间设在2018年2月。2、收集和第一部分同样时间段的病人,按肝门部胆管有无受围肝门肝组织挤压狭窄分为二组,计算两组病人围肝门肝组织体积与全肝体积的比率并进行对比。3、收集自2011年1月到2016年7月在西南医院全军肝胆外科研究所收治的肝胆管结石病人,按右后下段胆管有无结石将纳入的病人分为二组,统计分析右后下段胆管结石形成的相关因素。4、以第三部分研究为基础,以右后下段胆管角度为标准纳入右后下段胆管成角病人,按术后是否行体位引流分为体位引流组和对照组,观察病人胆道结石复发情况。随访终点时间设在2018年2月。结果:1、围肝门肝段切除组与对照组病人术前一般情况、手术并发症等指标对比无明显差异,随访期内对照组有26例病人（35.6%）肝内胆管结石复发,围肝门肝段切除组有3名病人（5.5%）肝内胆管结石复发,对照组肝内胆管结石复发率明显高于围肝门肝段切除组（35.6%,n=73 vs.5.5%,n=55;p=0.000）。此外,随访期内对照组有18例病人（23.4%）发作了急性胆管炎,围肝门肝段切除组则有3名病人（5.2%）急性胆管复发,对照组急性胆管炎复发率明显高于围肝门肝段切除组（24.7%,n=73 vs.5.5%,n=55;p=0.004）。累积结石复发率结果提示,对照组病人40个月和80个月累积结石复发率分别为11%和69%,而围肝门肝段切除组病人40个月和80个月累积结石复发率分别为0%和17%,统计分析结果表明对照组病人累计结石复发率高于围肝门肝段切除组（P<0.05）。2、肝门胆管受压狭窄组病人围肝门肝段体积与全肝体积的比率明显大于肝门胆管无受压狭窄组（42.75%（39.55%-46.31%）,n=135 vs.31.79%（26.42%-37.21%）,n=924;p=0.000）,受试者工作曲线分析结果提示当肝胆管结石病人围肝门肝段肝体积与全肝体积之比大于36.17%时容易发生肝门部胆管或胆肠吻合口受到围肝门肝组织增生挤压而狭窄的病理改变。3、二分类逻辑回归结果提示,右肝管狭窄（OR,7.313;CI,4.131-12.945）和右后下段胆管角度（OR,0.896;CI,0.877-0.916）是与右后下段胆管结石发作相关的独立危险因素,受试者工作曲线分析结果提示当右后下段胆管角度小于44.58度时右后下段胆管更容易形成结石,右后下段胆管结石组病人Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ肝段体积与全肝体积的比值大于右后下段胆管无结石组（67.49%（60.67%-74.17%）,n=184 vs.49.74%（48.01%-51.91%）,n=266;p=0.000）。4、体位引流组与对照组病人术前一般情况、手术并发症等对比无明显差异,在随访期内对照组有29例病人（55.8%）的右后下段胆管结石复发,体位引流组有4名病人（7.7%）的右后下段胆管结石复发,对照组肝内胆管结石复发率明显高于体位引流组（55.8%,n=50 vs.7.7%,n=52;p=0.000）。此外,随访期内对照组有19例病人（24.4%）发作了急性胆管炎,体位引流组则有3名病人（3.6%）急性胆管复发,对照组急性胆管炎复发率明显高于体位引流组（24.4%,n=78 vs.3.6%,n=84;p=0.000）。累积结石复发率结果提示,对照组病人40个月和80个月右后下段胆管累积结石复发率分别为4%和46%,体位引流组病人40个月和80个月右后下段胆管累积结石复发率分别为0%和7.7%,对照组的右后下段胆管累积结石复发率明显高于体位引流组（P=0.021）。结论:1、伴有围肝门肝段增生的肝胆管结石病人可能出现增生的围肝门肝组织压迫肝门部胆管或胆肠吻合口致其狭窄的病理改变,围肝门增生肝组织切除术能缓解肝门部胆管或胆肠吻合口的受压狭窄而减少肝胆管结石的复发,该手术安全、可靠,但精确规划围肝门增生肝组织的切除范围仍需要我们进一步探索。2、当肝胆管结石病人围肝门肝段体积与全肝体积之比大于36.17%时容易发生肝门部胆管或胆肠吻合口受到围肝门肝组织增生挤压致良性狭窄的病理改变,该值可以作为预测围肝门胆管受围肝门肝组织增生挤压狭窄的参考值,因为肝门部胆管受压狭窄还受到第一肝门的空间及增生肝脏外突方向等因素的影响。3、第Ⅳ或/和Ⅴ、Ⅷ肝段的增生可能会引起右后下段胆管成角改变。第Ⅳ或/和Ⅴ、Ⅷ肝段的增生与右后下段胆管角度变小的生理变化都有可能对右后下段胆管结石的形成共同产生促进作用。当右后下段胆管角度小于44.58度时右后下段胆管更容易形成结石。4、包含病变肝段切除术的常规手术结合术后体位引流可以有效降低伴有右后下段胆管成角的肝胆管结石病人手术后胆管炎及肝胆管结石的复发率。

虞浩^[6]（2019）在《腹腔镜肝切除中转开腹的分析对照研究》文中认为第一部分 腹腔镜肝切除中转开腹的分析研究目的:腹腔镜肝切除有大量的临床研究证明其安全性及有效性,但是在展现其微创、安全的同时,中转开腹作为其伴随的手术方式,已经引起了越来越多的临床医生的关注。有部分研究报道中转开腹可能导致患者预后不良,但是对中转开腹的危险因素或其与腹腔镜患者的不同点的研究报道不多且意见存在一定分歧。本研究通过收集腹腔镜肝切除手术及其术中中转开腹患者的术前一般资料,旨在针对术前的一些情况进行描述性分析,试探索中转开腹可能的危险因素。方法:该研究回顾了从2013年1月至2018年12月共计1285例行腹腔镜肝脏切除手术的患者的一般资料、检验结果及病理结果。所有纳入研究的患者均接受了腹腔镜肝切除,并有一部分患者接受了术中的中转开腹。对所有患者的术前一般情况进行资料收集并进行描述。并着重针对中转开腹患者,运用Logistic回归对患者的术前各项指标进行其中转开腹危险因素的单因素及多因素分析。所有患者资料均经过了 SPSS20.0软件进行统计分析,P<0.05表示数据有统计学差异。结果:本研究共计纳入了 1285例符合条件的肝切除患者,共计中转开腹率为13.1%。中转开腹的描述性分析及危险因素单因素分析提示,胆管细胞癌（P<0.001）、胆囊癌（P<0.001）、右半肝切除（P<0.001）、右后叶切除（P=0.014）、肿瘤直径较大（>10cm）（P=0.004）、谷氨酰转肽酶（P<0.001）、碱性磷酸酶（P<0.001）、总胆红素（P=0.027）以及直接胆红素（P=0.021）升高是中转开腹的危险因素,良性病灶（P<0.001）、左外叶切除（P<0.001）、左肝非解剖性切除（P=0.004）、ASA情况较好（Ⅰ级）（P=0.027）、肝功能较好（Child A级）（P=0.033）是中转开腹的保护因素。应用Logistic回归进行多因素分析发现,右半肝切除、右后叶切除、胆囊癌、碱性磷酸酶的升高是腹腔镜患者中转开腹的危险因素,左外叶切除是腹腔镜患者中转开腹的保护因素。本研究中腹腔镜中转开腹的主要原因包括:暴露困难（42.9%）、腹腔粘连（28.6%）、难以控制的术中出血（12.5%）、保证切缘阴性（14.9%）以及气腹影响血流动力学（1.2%）。中转开腹术后并发症主要包括胸腔积液（12.5%）、腹腔积液（1 1.3%）、切口感染（6.5%）、膈下脓肿（4.8%）、胆漏（2.4%）、腹腔内出血（2.4%）、肝功能衰竭（1.2%）、肝梗死（1.8%）以及门静脉血栓（1.2%）。结论:对于腹腔镜肝切除中转开腹患者,其与未中转开腹组相比,各方面的构成包括疾病的种类、手术切除范围、肿瘤最大直径、ASA分级、肝功能Child分级均有显着性差异。对于因手术需要腹腔镜切除高难度肝段的患者,或是胆囊癌等的患者,术者需根据患者术前的一般情况及血清学指标综合评估,结合术者自身的经验,酌情提前考虑开腹手术的可能性,尽量降低中转开腹的发生。第二部分 腹腔镜肝切除中转开腹的病例对照分析研究目的:腹腔镜肝切除手术在腹腔镜手术中占据了重要地位。其术中可能因为出血、腹腔粘连、病灶暴露不清等原因而导致中转开腹的发生,中转开腹率大约占10%。相较于腹腔镜与开腹肝切除手术,腹腔镜肝切除中转开腹可能对患者的预后影响尚有待进一步探索研究。对于不同患者情况、不同手术切除范围的中转开腹带来的影响亦暂不明确,本研究将针对中转开腹,进行手术预后方面的相关研究,为临床带来借鉴意义。方法:本研究收集了从2013年1月至2018年12月的本中心所有符合条件的1990例腹腔镜肝切除组（未中转开腹）、腹腔镜中转开腹以及开腹肝切除患者,并根据患者的六项基本指标,将中转开腹组分别与腹腔镜组及开腹肝切除组患者进行1:1配对,并进行病例对照研究。探索肝切除患者中转开腹的整体预后以及各种不同亚分类患者的中转开腹预后情况。运用SPSS20.0软件进行数据的统计分析,P<0.05表示数据有统计学意义。结果:共计配对成功的腹腔镜中转开腹组与腹腔镜组患者140例,其中腹腔镜中转开腹组患者相较于腹腔镜组患者有显着更长的手术时间（P=0.001）,更多的术中出血量（P<0.001）,更高的术中输血率（P=0.001）,更多的术中输血量（P=0.001）,以及显着更长的术后住院时间（P=0.049）,而在术后并发症的发生上,两组之间无显着性差异（P=0.103）。两组间远期生存上无显着差异（P=0.396）。配对成功的中转开腹组与开腹手术组患者110例,其中腹腔镜中转开腹组患者有更长的手术时间（P=0.003）,术中出血、输血、并发症情况等无显着统计学差异,远期生存亦无显着性差异（P=0.586）。在良性疾病中,中转开腹组手术时间和术中失血量显着高于腹腔镜组（P<0.05）。对于胆道恶性肿瘤患者,中转开腹组术中出血及并发症率显着高于腔镜组;且相较于开腹组,中转开腹组亦有更长的手术时间（P=0.032）。远期预后上,中转开腹组与另外两组在各种疾病上远期生存均无显着差异。对于非解剖性肝切除的患者,中转开腹会延长手术时间（P=0.010）,并且增加术后并发症发生（P=0.034）;对于左外叶切除的患者,中转开腹会增加术中出血（P<0.05）;对于左半肝切除的患者,中转开腹会增加手术时间（P=0.047）。相较于开腹组,中转开腹组在右半肝切除中有更长的手术时间（P=0.039）及更多的术中出血（P=0.041）。各不同手术范围三种手术方式的远期预后无显着差异。对于非肝硬化患者,中转开腹相较于腹腔镜组,有显着更长的手术时间（P=0.001）,更多的术中出血（P=0.001）及更高的术中输血率（P=0.001）。且对于非肝硬化的患者,相较于开腹组,中转开腹组亦有更长的手术时间（P=0.039）。对于肿瘤直径<5cm的患者,中转开腹相较于腹腔镜组会延长手术时间（P=0.005）,增加术中出血（P=0.038）,增多术中输血量（P=0.024）并延长住院时间（P=0.041）。且相较于开腹组,中转开腹组会有更长的手术时间（P=0.015）。对于肿瘤直径较大或多发肿瘤的患者,中转开腹会增加术中出血或输血率（P<0.05）。结论:腹腔镜肝切除中转开腹相较于腹腔镜手术会导致更差的围手术期短期预后,包括更长的手术时间,更多的术中出血量,更高的术中输血率,更多的术中输血量以及显着更长的术后住院时间。腹腔镜肝切除中转开腹与开腹肝切除手术相比,有更长的手术时间,其余各项指标及远期预后无显着性差异。手术医师无论是对于高难度手术或是对于较为简单的手术,对于术中中转开腹时机的把握都显得较为重要。

唐诗彬,陈小伍,吴路杨,冯剑平,胡秋根,余恩琼,叶剑^[7]（2016）在《Glisson鞘解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石》文中研究表明目的探讨Glisson鞘解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石的手术方式、特点及其临床疗效。方法回顾性分析2009年5月至2014年7月在南方医科大学附属顺德第一人民医院行Glisson鞘解剖性肝切除术的37例肝内胆管结石患者临床资料。其中男9例,女28例;年龄2783岁,中位年龄53岁。按2007年中华医学会外科学分会胆道外科学组肝内胆管结石分型,Ⅰ型27例,Ⅱ型10例。患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。患者行Glisson鞘解剖性肝切除术及术中胆道镜取石。观察患者手术情况、术后胆漏、肝衰竭、腹腔感染等并发症发生情况及结石清除率。结果所有患者均顺利完成手术。单个肝段切除术4例,Ⅲ段及部分Ⅷ段切除1例,左外叶切除10例,左半肝切除13例,Ⅳ段及Ⅴ段切除1例,右前叶切除1例,右后叶切除4例,右半肝切除2例,左外叶及右后叶切除1例。患者的中位手术时间300（140450）min,术中出血量350（10800）ml。无围手术期死亡。术后无胆漏、肝衰竭及腹腔感染发生。Ⅰ型结石患者结石清除率为93%（25/27）,Ⅱ型结石清除率为6/10,总的结石清除率为84%（31/37）。结论 Glisson鞘解剖性肝切除术具有肝脏管道解剖相对简便,胆管误伤机会低,肝脏切除边界较易判断,易于保护正常尾状叶以及术中解剖清晰等优点,是治疗肝内胆管结石安全、实用的肝切除方式。

伍天崇^[8]（2014）在《复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗效果的评价研究》文中研究说明研究背景复杂肝胆管结石病（Complicated Hepatolithiasis）的概念目前尚未统一。对于肝胆管结石病,尤其对实施再次手术处理持有不同经验者而言,对概念的认识不尽一致。目前国内外多数学者认为,复杂肝胆管结石病是指除去病人全身情况,因为其他系统疾病如心脏、肺、肾脏、糖尿病等构成胆道手术威胁外,存在以下病情者视为复杂肝胆管结石病：（1）肝胆道结石病经历一次或以上胆道手术,但肝内胆管结石残留、复发或反复胆管炎发作需再次接受手术；（2）既往接受不适当的胆道手术,如接受各类胆肠吻合术后吻合口狭窄需要再次手术者；（3）两侧肝叶均弥漫分布肝内胆管结石；（4）肝内胆管结石病合并高位胆道狭窄或Caroli病；（5）肝内胆管结石病合并胆汁性肝硬化、门静脉高压症；（6）肝内胆管结石病合并胆管细胞癌（梁力建,李绍强.复杂肝胆管结石诊断和治疗原则[J].中国实用外科杂志.2009;29（7）：542-544.）。复杂肝胆管结石病是胆道外科中最难治疗且再手术率最高的良性疾病。复杂肝胆管结石病的基本病理改变是肝内胆管扩张与狭窄,合并胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质组织损害。这一病理本质贯穿于复杂肝胆管结石病病理演变的全过程,与肝胆管结石和胆道狭窄的发生发展有密切的关系。临床上有关肝胆管细胞癌的报告显示：反复多次发作的胆道感染,可能是导致胆道病变性质的改变,诱发胆管细胞癌。根据对复杂肝胆管结石病上述病理演变认识,Ong等早于1962年提出了复杂肝胆管结石病外科治疗原则：“详尽了解胆管病理改变,根除结石、狭窄及包含复发感染灶的病变肝段组织”。其方案与黄志强院士提出的“取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流”可谓不谋而合。因为肝胆管结石病的病灶不仅是肝胆管系统内堆积的结石,往往伴有发生在肝内各级肝管中的狭窄及增生性病灶,这是治疗的核心,而外科治疗则仍是达到这一治疗目的最有效、最常用的方法。手术方案的选择必须个体化,根据肝内胆管结石的数量及分布范围、胆道狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝功能状态及患者的全身状况,制定针对性的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。尽管在近20年来对复杂肝胆管结石病的认识和治疗有了明显的进步,但由于其复杂的病理生理过程和术中术后容易出现严重并发症的特点,复杂肝胆管结石病的诊治仍然是困扰胆道外科医生的难题。对于复杂肝内胆管结石病患者应尽量获取详尽的患者影像学资料和肝功能评估等实验室检查资料,做好充足的术前准备工作。术前对胆道系统的解剖,肝内胆管结石的位置、分布、数量,狭窄胆管的部位、形态等应有准确的诊断评估,并且要注意有无变异的肝内胆管,特别是右后叶胆管的变异,如右后叶胆管直接汇入左肝管。对于变异的右后叶胆管结石,由于汇入的角度成锐角,单凭取石钳取石或术中胆道镜取石往往很难取净结石,这是造成术后右后叶结石残留的重要解剖因素（Mori T, Sugiyama M, Atomi Y. Gallstone disease:Management of intrahepatic stones[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2006,20（6）:1117-1137.）。同时,应充分了解既往手术情况、手术原因和方法,以及目前病变的具体情况极为重要,从而制订出再次手术的个体化外科治疗方案。任何匆忙决定的手术方案可能会导致更多次的手术可能,令病人遭受更大的痛苦。近年来,伴随着腹腔镜技术、内镜技术及介入技术的发展应用,多种微创性治疗手段已被广泛报道,如经皮经肝穿刺胆道镜碎石术和胆道镜联合钬激光或气压弹道碎石,对一般的肝胆管结石取得了令人瞩目的疗效,但是对于复杂肝胆管结石病其术后残石率却高达20%-50%（Cheng Y F, Lee T Y, Sheen-Chen S M, et al. Treatment of complicated hepatolithiasis with intrahepatic biliary strictureby ductal dilatation and stenting:long-term results[J]. World J Surg,2000,24（6）:712-716.）.上述内镜治疗技术对于复杂肝胆管结石病的治疗尚有争论,仍然缺乏大宗病例证据。目前,复杂肝胆管结石病的诊断手段主要依靠B超、CT和MR等无创性影像学检查,以明确结石的部位、大小、数量和分布情况,胆管狭窄的部位及程度,从而进行定位诊断；并结合患者肝功能状况、Oddi括约肌功能、有无肝胆管炎发作、有无梗阻性黄疸、有无肝门部胆管狭窄、有无门静脉高压症和脾肿大等综合因素制定手术方案。但由于复杂肝胆管结石病肝内胆管结石的分布广泛,同时合并不同程度的肝胆管狭窄和肝脏毁损性病变,上述各种影像学检查手段各有优势和不足,常需多种影像学检查方法的综合运用,才能做出较为全面的诊断。目前尚无一种理想的诊断方法能够同时对结石大小、数量和分布,胆管狭窄程度和长度,肝脏病理形态,以及胆管和血管的关系做出系统全面的诊断。随着计算机科学的发展,基于CT或MRI的三维重建技术已经广泛应用于肝胆外科临床诊治活动中,其虚拟手术规划系统可以帮助肝胆外科医生在术前提前进行手术模拟操作,制定出个体化的手术方案,进而减少实际手术中的无意义损伤,提高实际手术的安全性。目前国内外已有多个数字化肝胆外科虚拟手术系统应用于临床的报道,其指导临床外科治疗效果满意。但是,数字医学技术应用于肝胆管结石病的临床研究仍处于早期应用阶段,相关文献报道不多,缺乏大宗病例临床评价证据。而且,针对大宗病例的复杂肝胆管结石病三维重建技术（3D技术）指导下外科诊疗效果的系统评价尚未见文献报道。基于上述问题,本课题收集南方医科大学珠江医院肝胆一科2008年6月至2013年12月收治的复杂肝胆管结石病患者高质量亚毫米CT数据基础上,利用具有自主研发的腹部医学图像三维可视化系统（Medical Image Three-Dimensional Visualization System, MI-3DVS）（软件专利号：2008SRl8798）,构建针对具体个体的复杂肝胆管结石病程序化3D诊疗模式,系统探讨3D技术指导下外科综合诊疗模式在复杂肝胆管结石病临床应用价值和意义。一、复杂肝胆管结石病患者三维重建数据库系统的构建目的：1.优化CT数据采集方法,获取高质量复杂肝胆管结石病患者亚毫米CT数据；2.研究基于体绘制交互的分割新算法,构建活人体复杂肝胆管结石病患者模型数据库；3.利用ResMan临床试验公共管理平台构建复杂肝胆管结石病患者三维重建数据库系统4.探讨复杂肝胆管结石病患者三维重建数据库系统的临床应用价值方法：1.研究对象：逐步收集南方医科大学珠江医院肝胆一科2008年6月至2013年12月收治的复杂肝胆管结石病患者病例资料。2.数据采集设备：（1）64排/256层螺旋CT-PHILIPS Brilliance（荷兰PHILIPS公司）；双筒高压注射器及造影剂（碘比乐370mgI/ml）。（2）图像后处理工作站为PHILIPS Brilliance层螺旋CT自带的Mxview工作站；（3）南方医科大学数字医学临床中心HP刀片式服务器、高配置计算机；（4）腹部医学图像三维可视化系统；3.高质量肝胆管结石亚毫米CT数据采集方法参考（Fang C H, Liu J, Fan Y F, et al. Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis based on3-dimensional reconstruction technique[J]. J Am Coll Surg,2013,217（2）:280-288.）。4.复杂肝胆管结石3D模型构建方法：（1）基于体绘制交互的图像分割算法：先进行体绘制重建,通过对窗宽和窗位的调节,得到所需胆道结构最清晰的三维图像,直接在体绘制图像上取得三维种子点,进行区域生长,同时在体绘制图像上显示生长的过程,当生长停止时可以通过人机交互,在体绘制三维图像上进行修补。特别对于三级以上胆管,通过局部放大,并对断续胆管进行连接,再进行分割,可以把局部小胆管提取出来。使得组织分割,特别对肝内胆管分割更精细,达到与体绘制相同的分辨率水平。当用户满意当前分割结果时可以立即将当前的分割结果保存,并进行快速的面绘制三维重建。（2）把基于体绘制交互的分割算法作为一个分割插件整合到腹部医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）中,将DICOM格式的亚毫米CT数据导入到MI-3DVS中进行配准、分割、三维重建。①肝内胆管、胰腺等腹腔脏器重建：使用区域生长法完成分割,采用面绘制方法进行脏器三维重建。②肝内主要血管三维重建：使用基于体绘制交互的分割算法完成对亚毫米CT断层图像中的血管数据分割,采用面绘制方法进行脏器三维重建。（3）3D模型的后处理及立体结构观察分析通过MI-3DVS中的面数据图形处理工具对3D模型进行平滑和去噪,然后将肝内胆管系统3D模型在空间上组合和显示,通过放大、缩小、旋转可视化3D模型来观察、分析肝内胆管病变的分布特点。5.利用ResMan临床试验公共管理平台构建复杂肝胆管结石病患者三维重建数据库系统根据中国临床试验中心临床研究电子管理公平台（Research Manager, ResMan）指引（中国临床试验注册中心公告[J].中国循证医学杂志,2007（08）：557-558.）,制定复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗临床试验的管理流程。利用设计好的流程,将外科诊疗过程中记录的受试者基线资料包括人口学资料和入组时影像学检查及3D基线数据、临床外科试验过程中的实施情况、结果数据等相关资料即“复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗临床试验病例记录表（case record form, CRF）’’的所有内容,基于互联网在线记录并传送到中央数据库保存管理。结果：1.使用试验注射法采集的亚毫米CT数据图像质量高,胆道系统、肝胆管周围血管、胆道的病变显示清晰。2.复杂肝胆管结石病患者3D模型立体感强,可清晰地再现患者肝脏的立体形态和有无肥大和萎缩；肝内一、二、三级胆管树立体形态及狭窄或扩张胆管的长度和直径显示清晰,部分肝内胆管结石合并肝内胆管广泛扩张者,甚至四级胆管（亚肝段胆管）也可以得到显示；结石的大小、数量及其在肝内外胆管的分布,门静脉、肝静脉及肝动脉三套血管及其分支在肝内的立体分布等情况也清晰可见。3.成功建立基于ResMan临床试验公共管理平台的复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗公共数据库（public accessable database）。实现试验研究者方便地保存和管理试验资料,免除使用纸张记录,减少集中录入数据的错误可能性和工作量,提高记录可靠性,利于提高临床试验质量。4.复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗公共数据库（public accessable database）达到中国临床试验中心的规范要求,成功完成临床试验的注册。结论：1.采集方法优化后的64排/256层螺旋CT可以获得高质量的复杂肝胆管结石病患者亚毫米CT数据,各级胆管系统显影良好,能够区分出微细结构的影像学特征,能满足胆管三维重建分割、三维重建的要求。2.复杂肝胆管结石病患者3D模型能对肝内结石的分布,胆管狭窄程度和分布,肝脏病理形态改变作出准确系统全面的诊断。3.基于ResMan I临床试验公共管理平台的复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗公共数据库提高记录可靠性,利于提高复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗临床试验的评价质量。二、复杂肝胆管结石病患者3D模型在临床诊疗中的应用研究目的：1.探讨复杂肝胆管结石病患者3D模型对肝内病变诊断的应用价值。2.研究复杂肝胆管结石病患者3D模型在指导复杂肝胆管结石病外科综合治疗术前规划,术式决策的应用价值。3.研究复杂肝胆管结石病患者3D模型在指导复杂肝胆管结石病综合外科治疗的应用价值。方法：1.研究对象：通过南方医科大学珠江医院复杂肝胆管结石病ResMan临床试验公共管理平台（详见第一部分）提取2008年7月至2012年12月南方医科大学复杂肝胆管结石病患者131例进行回顾性研究,根据其是否施行基于3D模型指导复杂肝胆管结石病综合外科治疗,将其分为3D辅助手术组（A组）和非3D辅助手术组（B组）。病例入选标准：（1）18岁以上；（2）符合复杂肝胆管结石的定义；（3）肝功能归类为Child A或B级；（4）能耐受外科治疗。A组为施行基于3D模型指导复杂肝胆管结石病综合外科治疗,其中男30例,女47例,年龄53.1±11.2岁,病程8个月—15年；B组为施行非3D辅助外科治疗复杂肝胆管结石病组,其中男15例,女39例,年龄54.4±12.7岁,病程7个月—14年。两组患者在性别、年龄、术前肝功能、发病部位、有无合并肝内胆管狭窄及肝脏萎缩等的一般资料方面比较,差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。2.数据采集设备同第一部分。3.亚毫米CT数据收集方法同第一部分。4.复杂肝胆管结石3D模型建立方法同第一部分。5.根据对肝内结石分布,胆管狭窄程度和分布,肝脏病理形态改变的诊断率,比较3D模型相对于B超,CT, MRI影像检查在临床诊断中的应用优势。6.复杂肝胆管结石病患者3D模型指导术前规划,术式决策的效果评价：（1）将重建出的复杂肝胆管结石病患者3D模型导入MI-3DVS系统中,对模型及各组成部分随意进行拆分、放大、缩小、旋转、透明等操作,通过全方位、多角度、多层次地观察各组织结构解剖特点及相互关系,明确：①结石分布的范围；②结石所在肝叶或（和）段有无萎缩；③肝内外胆管有无狭窄、狭窄的部位；④有无合并胆道畸形；⑤有无合并胆道肿瘤；⑥无结石肝叶体积的估算。此外,如果病人合并肝硬化、门静脉高压、阻塞性黄疸等,还应对肝功能代偿能力作出正确的评价。然后利用力反馈设备PHANTOM和自行开发设计的虚拟手术器械对重建模型进行各种类型的仿真手术,通过多种仿真手术方式的模拟和比较确定最终个体化外科综合治疗方案,在实际手术中提供实时指导。（2）实际手术观察实际手术中所见肝内外管道解剖结构与结石分布是否与3D模型一致,以及实际手术方式与仿真手术符合情况。术中常规运用胆道镜检查是否残留结石及胆管狭窄,视病情需要放置T管或肝胆管胆道支撑管以用于术后胆道引流、胆道造影及胆道镜检查。术后常规进行胆道造影或胆道镜检查以明确是否有残留结石和胆道狭窄。7.复杂肝胆管结石病患者3D模型在指导综合外科治疗的效果评价（1）围手术期／短期疗效：实验室数据（血清转氨酶水平,血清胆红素水平,血清白蛋白水平,血清血红蛋白水平,血白细胞水平）,外科手术数据（手术时间、术中失血、术中输血）,结石清除率,手术并发症率和围手术期死亡率,进行评估。对潜在影响术后并发症发生的因素：性别、年龄、术前并发症,胆道手术史,肝切除术方式,胆肠吻合,术前胆红素、白蛋白水平,术前3D图像分析等,使用logistic回归模型进行统计分析。（2）远期疗效：术后随访远期肝胆管结石和胆管炎复发率使用Kaplan-Meier方法计算和比较两组间差别。利用多因素Cox回归分析对影响复杂肝胆管结石病患者术后无症状生存的可能因素进行统计分析。8.统计学处理：对于连续变量采用均数±标准差表示,利用t检验进行统计分析；对于计数资料,则采用X2检验或Fisher’s精确检验统计分析。对潜在影响术后并发症发生的相关危险因素：性别、年龄、术前基础疾病、胆道手术史、肝切除术方式、胆肠吻合、术前胆红素、白蛋白水平、术前3D图像分析、术前胆道感染病史、术前基础疾病史,上述11个因素采用多变量Logistic回归分析,用向前法筛选变量,引入变量的检验水准a=0.05。术后随访远期肝内胆管结石复发率和胆管炎复发率采用Log-rank检验比较两组间差别,采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。利用Cox风险模型对影响复杂肝胆管结石病患者术后无症状生存的多因素进行预后分析。假设P<0.05为差异具有统计学意义。所有统计分析均采用SpSS13.0（SPSSInc.,Chicago,IL,USA）统计学软件进行数据分析。结果1.复杂肝胆管结石病3D模型的临床诊断结果通过MI-3DVS软件对复杂肝胆管结石病胆道系统和肝内胆管结石的进行精确分割和重建,A组77例患者肝脏及其内部的各管道系统等三维重建图像形象逼真、立体感强,可清晰地再现患者肝脏的立体形态和有无肥大和萎缩；肝内一、二、三级胆管树立体形态及狭窄或扩张胆管的长度和直径显示清晰,部分肝内胆管结石合并肝内胆管广泛扩张者,甚至四级胆管（亚肝段胆管）也可以得到显示；结石的大小、数量及其在肝内外胆管的分布,门静脉、肝静脉及肝动脉三套血管及其分支在肝内的立体分布等情况也清晰显示。复杂肝胆管结石病3D模型对肝内胆道狭窄病变的显示率明显高于MRCP, B超、CT,（3D vs. CT,81.8%vs.31.3%, P=0.000,3D vs. MRCP,81.8%vs.58.8%,P=0.039）。在肝脏组织病变的诊断上,复杂肝胆管结石病3D模型诊断显示效果也优于MRCP和B超（3D vs. US,98.7%vs.45.4%, P=0.000,3D vs. MRI/MRCP,98.7%vs.82.4%, P=0.018）.3D模型在肝内胆管结石的大小、数量及其在肝内外胆管的分布显示率与MRCP, B超、CT无明显差别。2.复杂肝胆管结石病3D模型指导术前规划,术式决策的临床结果（1）3D模型指导术前规划在MI-3DVS中,通过力反馈设备PHANTOM和虚拟手术器械可方便地对复杂肝胆管结石3D模型进行各种类型的仿真模拟手术规划,包括胆管探查取石术,肝切除术等。通过个体化肝脏分段可准确对结石及胆管狭窄进行定位,术前肝脏体积测量能准确估算肝切除术后残肝体积以规避术后肝功能衰竭发生。可视化仿真手术规划观察肝切除平面内重要血管、胆管及结石的解剖关系,通过多个手术方案的优化筛选确定最佳个体化手术方案。A组77例患者术前规划方案为：1例行胆管探查取石术（包括胆总管切开取石术、肝内胆管切开取石术、狭窄胆管整形术、胆肠吻合术）,76例行肝切除术为主的外科手术（包括各种术式的肝部分切除术、肝内外胆管切开取石术、经肝断面胆管探查取石术、术中纤维胆道镜／胆道硬镜取石术、狭窄胆管整形术、胆管支撑管支持引流术、胆肠吻合术）。（2）实际手术A组77例患者中l例行胆管探查取石术（包括胆总管切开取石术、肝内胆管切开取石术、狭窄胆管整形术、胆肠吻合术）,76例行肝切除术为主的外科手术（包括各种术式的肝部分切除术、肝内外胆管切开取石术、经肝断面胆管探查取石术、狭窄胆管整形术、胆管支撑管支持引流术、胆肠吻合术）,与3D模型指导的术前规划相一致。3.复杂肝胆管结石病3D模型在指导综合外科治疗的评价结果1.术中手术诊疗效果评价A组与B组在手术时间、术中输血量、术中出血量和肝脏血流阻断时间的统计比较结果分别为：（269.7±83.0min vs.315.6±81.7min, P=0.002）,（77.9±169.0mL vs.192.6±229.7mL, P=0.002）,（411±107.9mL vs.517.2±179.4mL, P=0.015）和（12.7±3.2min vs.17.3±4.0min,P=0.001）。A组有1例患者合并肝内胆管细胞癌,与术前3D模型诊断一致。2.术后早期诊疗效果评价A组与B组在即刻残石率和最终残石率的统计比较结果分别为：（7.8%vs.38.9%,P<0.001）和（5.2%vs.18.5%,P=0.015）。两组共有25例病人发生结石残留,其中A组6例,B组21例。两组最终结石清除率分别为94.8%和81.5%。两组术后经胆道造影检查证实肝内胆管狭窄残留率分别为（7.8%vs.35.2%,P<0.001）。术后并发症方面,两组间术后常见的并发症统计比较结果为：胸腔积液（13%vs.33.3%,P=0.005）,,伤口感染（7.8%vs.20.4%,P=0.035）和肝功能能障碍（2.6%vs.16.7%,P=0.004）。A组与B组术后白蛋白水平比较结果为（38.7±3.0g/L vs.36.9±4.8g/L,P=0.024）。对影响术后并发症（包括切口感染、肺部感染、胸腔积液、膈下感染、肝脓肿、胆瘘、肠瘘、上消化道出血、胆道出血和肝肾综合征等）发生的潜在相关危险因素进行logistic回归分析提示：用向前法筛选变量,引入变量的检验水准α=0.05,在所有的11个考察的有关临床术后并发症发生相关因素,合并胆肠吻合术（OR=2.493,P=0.039,95%CI=1.046-5.943）为术后并发症发生的潜在危险因素；肝切除术（OR=0.629, P=0.016,95%CI=0.431-0.918）,术前白蛋白水平（OR=0.926,P=0.033,95%CI=0.862-0.994）,3D模型术前规划（OR=0.260, P=0.002,95%CI=0.112-0.602）术后并发症发生的潜在保护因素。3.术后远期诊疗效果评价所有病例随访中位时间为28个月,A组9（11.7%）例和B组15（27.8%）例经超声、CT或胆道造影术证实肝内胆管结石复发。两组间肝内胆管结石复发率和胆管炎复发率采用Log-rank检验,A组肝内胆管结石复发率（X2=4.121,P=0.042）和胆管炎复发率（X2=9.866,P=0.002）显着低于B组。利用Cox风险模型对影响复杂肝胆管结石病患者术后无症状生存的相关因素进行预后分析提示：3D技术进行术前规划是复杂肝胆管结石病患者术后无症状生存的有效保护因素（RR=0.348,95%CI0.185-0.657, P=0.001）;但是,性别、年龄、术后并发症、术前胆红素水平、白蛋白水平等相关因素对长期无症状生存无显着性影响。随访期间A组1例术中发现合并胆管细胞癌患者,其术后出现肿瘤复发。除此之外,其余患者无一例进展为胆管细胞癌。结论：1.复杂肝胆管结石病患者3D模型真实再现了肝脏内部含有的所有结构包括：胆管、肝动脉、肝静脉、门静脉系统以及结石之间的解剖关系；明确了结石大小、形态、数量、位置及胆管走行；肝内胆管狭窄部位、狭窄程度、狭窄长度,减少术者思考上的模糊性和不稳定性,同时避免侵入性检查如ERCP、PTC等可能诱发出血、胰腺炎、胆管炎的风险。2.通过复杂肝胆管结石病患者3D模型指导术前规划,制定个体化手术方案,最大程度去除包括萎缩肝叶、肝内胆管结石、肝内胆管狭窄等在内的病灶同时尽量保护术后肝功能,减少并发症发生。A组术后残石率、肝内胆管狭窄残留率、术后结石复发率、术后胆管炎复发率、术后并发症发生率和术后实验室检查指标结果均优于传统B组。3.复杂肝胆管结石病患者3D模型丰富了传统影像学诊断手段提供的个体化肝内胆管病变信息,指导术前规划,合理制定最佳手术方案,个体化针对性强,避免术中盲目探查导致的结石残留、胆管狭窄残存、正常肝组织损毁、肝内各脉管系统损伤等风险,尽可能缩短手术时间、减少术中失血及术中输血等对病人二次打击,防止术后出现肝功能损伤。4.复杂肝胆管结石病3D模型指导综合外科诊疗模式能有效减少术后肝内胆管结石和胆管炎的复发,提高患者长期无症状生存率,有效改善复杂肝胆管结石病患者的预后。三、3D技术联合胆道硬镜外科治疗复杂肝胆管结石病的疗效评价目的：1.研究3D技术联合胆道硬镜治疗复杂肝胆管结石病的诊疗价值；2.比较3D技术联合胆道硬镜治疗模式与现有的外科治疗模式在复杂肝胆管结石病治疗中的临床效果。方法：1.研究对象：通过南方医科大学珠江医院复杂肝胆管结石病ResMan临床试验公共管理平台（详见第一部分）提取我院2012年2月至2013年12月期间共25例经3D技术联合术中胆道硬镜外科综合治疗的复杂肝胆管结石病患者进行研究,其中女18例,男7例,年龄31-76岁,平均54岁,定义为C组进行临床研究。同时,提取我院2011年6月至2012年1月期间共27例接受现有外科治疗模式的复杂肝胆管结石病患者资料,其中女22例,男5例,年龄30-83岁,平均53.9岁,定义为D组作为对照组。两组患者在性别、年龄、术前肝功能、肝内胆管结石的分布、既往胆道手术史及术前胆管炎病史等的一般资料方面比较,差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。2.CT数据的采集所用设备、参数,数据的分割,肝脏和脉管系统的三维重建方法见文献同第二部分。3.纳入标准：病例入选标准：（1）18岁以上；（2）符合复杂肝胆管结石的定义；（3）肝功能归类为Child A或B级；（4）能耐受外科治疗；（5）同意接受胆道硬镜治疗。4.评价指标：（1）3D模型指导胆道硬镜术前规划术前通过对复杂肝胆管结石病3D模型进行多角度旋转观察,利用三维可视化技术观察肝内胆管病变情况,明确结石分布的范围；结石所在肝叶或肝段损毁情况；肝内外胆管有无狭窄、狭窄的部位,狭窄的长度；排除有无合并胆道的畸形；通过反复手术演练,制定出个体化的3D技术联合术中胆道硬镜外科治疗的方案。指导制定术中胆道硬镜探查碎石取石的个体化路径。（2）外科治疗效果评价术中常规运用胆道硬镜或纤维胆道镜检查是否残留结石及胆管狭窄,视病情需要放置T管或肝胆管胆道支撑管以用于术后胆道引流、胆道造影及胆道镜检查。术后常规进行胆道造影或胆道镜检查以明确是否有残留结石和胆道狭窄。围手术期效果评价指标：平均手术时间、平均住院时间、即刻结石清除率、术后并发症发生率（肝功能障碍、胆汁瘘、胆道出血）。远期手术效果评价：远期无症状长期生存率、术后进一步胆道镜取石率、最终残留结石率。5.统计学处理：对于连续变量采用均数±标准差表示,利用t检验进行统计分析；对于计数资料,则采用X2检验或Fisher’s精确检验统计分析。假设P<0.05为差异具有统计学意义。所有统计分析均使用采用SpSS13.0（SPSSInc.,Chicago,IL,USA）统计学软件进行数据分析。结果C组与D组在即刻结石清除率、手术时间和术后住院天数的统计比较结果分别为：（88%vs.66.7%, P=0.012）、（232.4±23.2vs.309.3±87.3min, P=0.010）和（11.1±3.7vs.14.6±3.1days,P=0.001）。C组24（96%）例患者最终实现完全取尽结石,1例患者因胆汁性肝硬化肝脏损毁严重,肝内胆管双侧弥漫性结石未能完全取尽结石。C组术中合并行右肝部分切除者1例,左外叶切除者l0例。其中l例患者术中发现合并尾状叶胆管细胞癌,术后随访12个月仍存活。C组出现的围手术期并发症十分轻微。C组2例患者因术中胆道硬镜探查时损伤胆道粘膜而出现术中胆道出血,均通过胆道内注射0.08%的去甲肾上腺盐水保守治疗缓解。其中1例伴有胆汁性肝硬化患者由于术中取石时间较长,术后7天内出现肝功能异常,通过护肝保守治疗后缓解。而D组,共有7例患者因术中采用纤维胆道镜网篮取石出现胆道出血,均通过胆道内注射0.08%的去甲肾上腺盐水保守治疗得到缓解。D组最后的残石率和术后进一步胆道镜治疗率与C组统计比较结果为：（25.9%vs.4%,P=0.032）和（33.3%vs.12%,P=0.020）。D组有l例患者接受右肝部分切除术,14例患者接受左肝外叶切除术。l例患者出现术后胆瘘。D组与C组统计比较最终残石率为（25.9%vs.4%,P=0.032）。C组和D组中位随访时间分别是13个月和15个月。结论：1.3D技术联合术中胆道硬镜外科综合治疗模式有效优化术中胆道硬镜探查取石的路径,缩短手术和住院时间,明显提高复杂肝胆管结石病患者的结石清除率。2.利用3D技术进行手术规划,对个体化手术方案的制定提供详实的术前指导,能够增加手术成功率,减少术后并发症的发生和术后再次手术率。

王平^[9]（2014）在《三维可视化技术在经皮肝胆道硬镜碎石（PTCSL）治疗肝胆管结石中的应用研究》文中指出研究背景：肝胆管结石病是我国长江以南、沿海一带、西南地区,尤其是广大农村地区的多发病,也常见于东南亚及日本,是具有强烈区域分布的疾病。其病情顽固、复发率高、易引起严重的并发症。手术治疗是其主要方式,然而,肝脏及其内部管道结构本身就存在较多变异,结石患者的肝脏出现变形、转位,合并肝内血管与胆管变异的几率更高。另外由于肝胆管结石的分布广泛,且胆管狭窄位置不确定等原因是造成肝胆管结石术后复发及再次手术的两个主要因素。近年来十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜的应用,使得剖腹手术率减少。但不管哪一种方法,目前结石的复发率仍很高达32.6%,纤维胆道镜虽然能将结石取净率提高至80%,但纤维胆道镜很难解决严重的胆管狭窄问题。对反复多次手术的患者,其胆道、肠的正常解剖通路已发生改变,十二指肠镜也无能为力。1972年日本高田氏,1981年Nimura先后报道了经皮肝胆道镜技术（percutaneous Transhepatic Cholangioscopy,PTCS）在治疗肝胆管结石方面的优越性,国内1985年由张宝善教授率先引进推广。但传统PTCS方法,其治疗时间很长,易发生出血、胆漏、胆道感染、腹膜炎等并发症,外科医生与患者较难接受。肝胆管结石在诊断方面使用的影像学检查有：B超、CT、MRI、MRCP、 ERCP等,由于这些检查手段都存在瓶颈,无法立体显示肝胆管结石的大小、部位、胆管狭窄的部位、长度、程度,缺乏胆管系统与肝内脉管系统的立体解剖关系。难以制定合理化的手术预案,实现肝胆管结石手术的精准治疗。近年来,数字医学技术在肝胆管结石、肝脏肿瘤及肝移植等肝脏疾病诊疗方面已显示其重要的应用价值。上世纪90年代以后三维可视化技术迅猛发展,使虚拟现实技术,可视化技术、快速成型技术、三维图象的控制与测量等技术的结合,为医生提供了一个可视化的虚拟现实环境,可在接近真实的虚拟模型上模拟手术过程,选择最佳手术方案指导实际手术。本研究将MI-3DVS （medical images three-dimensional visualization system）（软件专利号：2008SR18798）技术应用于肝胆管结石患者中的胆道数字化解剖,对肝胆管结石进行分型诊断和指导设计个体化手术预案。同时模拟优化经皮肝胆道硬质胆道镜碎石术（Percutaneous Transhepatic Cholangioscopic Lithotripsy PTCSL）的手术过程,进一步提高肝胆管结石疾病的术前诊断率、PTCSL手术治疗的精准性、降低肝胆管结石术后残石率、复发率及术后并发症,提高临床疗效。一MI-3DVS技术在胆道解剖、肝胆管结石肝脏分段、疾病分型的研究目的：1.研究胆道系统解剖数字化,采用CT数据和MI-3DVS技术对肝胆管结石患者的肝脏、肝内管道、结石的三维重建,实现重建的胆道系统结石肝脏分段特点、数字化肝胆管结石的疾病分型。2.研究.基于数字化肝脏分段、疾病分型的基础上,改进传统PTCS的通道建立方法,优化PTCSL通道建立时间；选择最佳硬质胆道镜的胆道手术入路。方法：1.1研究对象：2007年1月至2013年12月南方医科大学珠江医院、广州医科大学附属第一医院收治肝胆管结石患者的39例,其中男性20例,女性19例；年龄31-84岁,平均（50.6±11.5）岁。1.2CT数据的采集所用设备、参数,数据的分割,肝脏和脉管系统的三维重建方法见文献1。2.基于MI-3DVS个体化肝脏分段、肝胆管结石疾病分型在肝脏、门静脉、肝静脉、肝动脉和胆管三维重建基础上,利用Couinaud肝段划分法,进行三维可视化肝脏分段。再结合《2011中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型、日本Nakayama分型,Tsunoda分型依据,进行数字化肝胆管结石的疾病分型。3. PTCSL通道建立时间本研究采用两种PTCSL通道建立时间：一种是在MI-3DVS系统指导下于PTBD术后5-7d,直接经皮肝扩张胆道造瘘至18-20F、瘘道内置保护性鞘管建立PTCSL通道,同时应用硬质胆道镜辅助进行Ⅱ期碎石、取石；另一种是在MI-3DVS系统精确指导下经B超、C臂机、CT定位直接穿刺并扩张目标胆管窦道至16-18F,窦道内置保护性鞘管建立PTCSL通道,进行Ⅰ期碎石、取石手术。4. MI-3DVS指导PTCSL精准手术入路本研究应用MI-3DVS软件的适应区域生长算法对胆道系统进行精确分割,三维重建后能整体显示胆道系统树状结构,明确结石分布的位置、结石的形态大小及数量,同时还能精确显示胆管与血管的空间位置,在指导实际PTCSL手术时,可避开肝静脉、门静脉等大血管以及腹腔和胸腔脏器,选择精准穿刺胆管部位。结果：1.肝脏及肝内外血管系统的三维重建肝脏、肝内外胆管血供的3D模型立体感强,可多方位自由旋转,能真实反映肝脏的实际体积和肝脏的解剖结构,清晰显示肝内外胆管血供的来源及分布特点,并且通过调节肝脏的透明度显示出门静脉系统、肝静脉系统、肝动脉系统结构,形态逼真,立体感强。2.胆道系统及结石的三维重建本研究通过MI-3DVS数字化胆道解剖系统,能真实反映肝内胆管树立体形态,以及胆管狭窄、扩张的长度和直径,清晰显示结石的部位、大小、数量、以及胆管系统和肝内三大血管系统的立体解剖结构关系。通过其可计算出胆管狭窄情况：①胆管狭窄19例48.7%（19/39）,95%CI（95%置信区间）为33.4%-64.4%；②无胆管狭窄20例51.3%（20/39）,95%CI为35.6%-67.0%（图1-49-1-60）。3.MI-3DVS对肝胆管结石患者肝脏个体分段,对结石分布和胆管病变部位做出了精确的三维定位诊断。结合三维重建结石的部位、狭窄胆管程度采用：病变胆管、结石分布位置（location,L）、胆管狭窄程度（stenosis,S）、胆管扩张程度（distention,D）、肝硬化、门脉高压症（cirrhosis,C）等因素对肝胆管结石进行数字化的疾病分型诊断。如肝胆管结石（LⅡ、Ⅵ、Ⅶ, SⅡ、Ⅵ、Ⅶ, DⅡ3.Ⅵ3.Ⅶ3. C）:表明肝第1Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ结石,Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ段胆管重度狭窄,远端胆管扩张,肝硬化。4. PTCSL通道建立时间本组39例肝胆管结石患者中,MI-3DVS指导下PTCSL通道建立时间比传统PTCS通道时间明显缩短,从Ⅰ期PTCSL通道取结石者16例,Ⅱ期PTCSL通道取石者23例,都符合PTCSL手术。5. PTCSL精准手术入路：本组39例肝胆管结石患者中,PTCSL的取石次数：1次取石有14次；2次取石有18次；3次取石有4次；4次取石有2次；5次取石有1次。穿刺入路：①左外侧入路穿刺24例61.5%（24/39）95%CI为46.3%-76.8%,结石取净有19例,残余结石5例,结石取尽率79.2%（19/24）95%CI为62.9%-95.4%；②右侧入路穿刺8例35.9%（14/39）95%CI为20.8%-51.0%,结石取净有3例,残余结石5例,结石取尽率37.5%（3/8）；③左外、右侧同时入路穿刺7例,17.9%（7/39）95%CI为8.0%-33.0%,结石取净有5例,残余结石2例。结论：1.基于MI-3DVS三维重建可实现胆道数字化解剖,获得的三维图像对病变胆管部位与周围血管及脏器等重要解剖结构的显示更加清晰直观,对肝胆管结石可作出精确的术前诊断。2.基于MI-3DVS对肝胆管结石患者个体化肝脏分段解剖特征,结合数字化疾病分型,优化PTCSL通道建立缩短扩张窦道取石周期、减少扩张次数、降低胆漏、出血、假道形成等并发症；对制定精准PTCSL手术入路方式有更加实际的临床指导意义。二MI-3DVS技术在经皮肝胆道硬镜碎石（PTCSL）个体化治疗肝胆管结石中的应用研究目的：1.研究腹部医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）在经皮肝胆道镜碎石（PTCSL）治疗肝胆管结石决策中的价值。2.比较研究基于MI-3DVS辅助的PTCSL与传统肝切除术在肝胆管结石病治疗中的临床效果。方法：1.研究对象：南方医科大学珠江医院、广州医科大学附属第一医院收治的肝胆管结石患者81例的临床资料,其中39例基于三维可视化技术在PTCSL碎石术（A组）,其中男20例,女19例,年龄56.2±13.8岁,病程3个月—10年；42例3D指导下行肝叶切除术（B组）,其中男21例,女21例,年龄49.9±11.5岁,病程4个月—9.5年。两组患者在性别、年龄、术前肝功能、发病部位、有无合并肝内胆管一般位置的狭窄及肝脏萎缩等的临床资料方面比较,差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。2.CT数据的采集所用设备、参数,数据的分割,肝脏和脉管系统的三维重建方法见同1.23.肝胆管结石的虚拟PTCSL手术在FreeForm Modeling System中对三维重建模型及各组成部分进行放大、缩小、旋转,透明等操作,全方位观察病变胆管各结构或细节,根据结石分布、胆道系统病变情况选择合理PTCSL手术预案,利用力反馈设备PHANTOM和自行开发设计的PTCSL手术器械进行肝胆管结石的虚拟仿真PTCSL手术,以确定最佳PTCSL手术方案。4.A组的PTCSL手术在MI-3DVS系统指导下,精确选择穿刺胆管入路。采用两种方法：一种是Ⅱ期取石：通常在B超、C臂X线机、CT引导下经皮肝穿刺胆管,后放置8F导管引流。于经皮肝胆道引流（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD）一周后,在静脉麻醉或硬膜外麻醉下在原PTBD引流的瘘道,用8-16F系列扩张器一次性扩张直至16-18F。留置16F或18F的鞘管用硬质胆道镜辅助碎石、取石。另一种是Ⅰ期取石：在影像定位下穿刺目标胆管成功后,直接扩张胆管瘘道至16-18F后,留置保护性鞘管用硬质胆道镜辅助碎石、取石。术后根据胆道造影观察结石残留情况,明确拔管时间。5.B组的开腹肝脏切除手术采用MI-3DVS对肝胆管结石患者CT图像数据进行三维重建后,可以清晰地显示结石大小、部位、形态和在肝脏的空间立体位置；准确地显示结石与肝静脉、门静脉、肝动脉、下腔静脉和腹腔血管的关系,从而进行个体化肝脏分段,计算整个肝脏体积、切除肝脏体积以及残留肝脏体积；切除有病变肝胆管结石的肝叶。6.纳入标准：本次研究共纳入患者81例。三维重建标准：肝内胆管扩张；肝切除术标准：①肝胆管结石伴有肝段的纤维化、萎缩；②肝胆管结石相应胆管严重狭窄,疑有肝胆管癌变可能；③病变胆管合并肝脓肿。排除标准：肝胆管结石合并其他严重疾病、不适合采取本次研究治疗手段进行治疗的患者。7.观察指标：比较A组和B组患者的手术相关数据（手术时间、术中失血量和术中输血量）、术后住院时间、肝内胆管狭窄残留率、死亡率和并发症发生率和术前、术后实验室检查结果。术后随访所有病例采用电话结合门诊随诊方式进行。8.统计学处理：应用统计学软件SPSS19.0,计量资料用t检验,计数资料用卡方检验分析,P<0.05为差异有统计学意义。结果：1.三维重建肝内胆道系统和血管系统立体解剖结构本组81例患者肝脏、胆道系统、血管系统三维重建的立体模型形态逼真、解剖结构标志正确。2.术中结果两组术后住院天数基本相同。A组患者术中输血量（0vs.195.7±205.7ml）和术中失血量（20.6±25.9vs.256.1±155.8ml）显着少于B组患者,差异有统计学意义（P<0.05）；A组患者的手术时间比B组患者显着减短（127.8±78.7vs.213.2±50.9min;P<0.05）差异有统计学意义见表3。在A组39例患者中,Ⅰ型6例,Ⅱa型5例,Ⅱb型1例,Ⅱc型1例,E型26例,重建模型与术中所见均符合,2例患者因肝胆管变异,难以行PTCSL手术,仿真手术方案与实际手术方式符合率为95%（37/39）；在B组42例患者中,Ⅰ型7例,Ⅱa型2例,Ⅱb型2例,Ⅱc型1例,E型30例3.术后结果A组和B组的即可结石残留率比较（2.6%vs.18.6%；P<0.05）和最终结石残留率比较（5.3%vs.23.8%；P<0.05）,差异有统计学意义。两组肝内胆管狭窄残留率比较（1.8%vs.14.3%；P<0.05）,差异有统计学意义。共有22例患者出现并发症,A组和B组分别为10例（25.6%）和12例（28.6%）。术后实验室检查结果见表6。与B组患者相比,A组患者在血清转氨酶水平、血清胆红素水平、血清白蛋白水平和凝血酶原时间方面均无显着优势。但A组患者的血红蛋白水平显着高于B组（116.3±16.0vs.108.0±13.9g/L;P<0.05）。4.随访结果患者随访时间为2-85个月（中位数31个月）,随访率为100%（81/81）。15例患者结石复发（A组2例,B组10例）。A、B两组患者的结石复发率（12.8%vs.23.8%；P>0.05）,差异无统计学意义。所有复发结石均位于右叶,其中2例（A组）有1例是右后肝胆管结石复发,1例是右前肝胆管结石复发。A组胆管炎复发率明显低于B组患者（5.1%vs.23.8%；P<0.05）,差异有统计学意义。A组1例复发胆管癌并胆肠吻合口结石患者术后13个月因肿瘤转移,并发MODS死亡,至数据分析时再无患者死亡。结论：基于三维重建技术的PTCSL与开放性肝切除术治疗肝胆管结石的比较,前者手术时间更短,即可结石残留率、最终结石残率均更低,而结石复发率无差别,为不能耐受开腹手术和术后残留结石患者提供了新的技术手段,达到肝胆管结石的数字化微创外科治疗目的。但是三维重建技术的PTCSL对分期取石、针对肝叶萎缩的肝胆管结石疗效不显着的问题。三MI-3DVS技术指导硬质胆道镜在治疗肝胆管结石中的应用研究目的：研究基于腹部医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）指导硬质胆道镜治疗肝胆管结石中的诊疗价值。方法：1.研究对象：收集自2007年1月至2013年12月77例南方医科大学珠江医院、广州医科大学第一附属医院肝胆管结石患者,其中男性34例,女性43例；年龄30～75岁,平均（53.2±13.8）岁。其中有1次胆道手术史者20例,2次10例,3次5例。胆-肠吻合手术史10例,胆道肿瘤3例,胆道梗阻3例。2.CT数据的采集所用设备、参数,数据的分割,肝脏和脉管系统的三维重建方法见同1.23.虚拟硬质胆道镜和内置保护性鞘管辅助治疗肝胆管结石手术：根据三维重建模型中结石分布、胆道系统病变情况,选择四种手术方式：开腹手术、腹腔镜胆道探查手术、经皮肝造瘘取石手术、经胆道窦道取石手术中最合理的一种行硬质胆道镜和内置保护性鞘管辅助治疗肝胆管结石手术预案,利用力反馈设备PHANTOM和自行开发设计的硬质胆道镜、鞘管手术器械进行肝胆管结石的虚拟仿真碎石手术。4.硬质胆道镜辅助下碎石的术式决策及手术效果评价：术前通过对77例患者肝胆管结石3D模型进行三维可视化观察,详细了解肝胆管结石分布的部位、大小、胆管系统与肝内脉管系统立体关系的特点,并进行术前规划,选择四种手术方案中最佳的手术方式。观察术中碎石情况、术后结石取尽率、结石复发率、并发症发生情况等。结果：1.三维重建肝内胆道系统和血管系统立体解剖结构本组77例患者三维重建的立体模型形态逼真、解剖结构标志正确。在肝脏透明化处理情况下,可清楚观察到肝胆管结石的大小、数量、部位及胆管狭窄程度和范围；观察到肝胆管结石分布、胆管系统病灶与周围组织器官的相互关系。其中胆管狭窄率31.2%（24/77,95%CI为18.1%-49.2%）。2.肝胆管结石仿真硬质胆道镜和内置保护性鞘管辅助手术在仿真手术环境中,可明确肝内结石分布以及胆道系统与肝脏周围器官的情况,以及肝内血管树的改变,据此选择最佳的手术方式：本组77例肝胆管结石患者中,其中开腹手术3D指导硬质胆道镜碎石手术8例；3D指导下腹腔镜联合硬质胆道镜碎石手术13例；3D指导下PTCSL取石手术39例；3D引导下经胆道窦道行保护性鞘管辅助硬质胆道镜碎石手术17例。3.三维可视化技术在硬质胆道镜和内置保护性鞘管辅助手术的临床应用根据三维视频和截图的观察分析,以及77例患者的反复仿真手术的演练,制定出个体化的手术预案。77病例中有3例患者因肝胆管变异,难以行保护性鞘管辅助硬质胆道镜碎石手术,仿真手术方案与实际手术方式符合率为95%（73/77）,95%CI为89.9%-99.8%。术中出血量（18.47±1.27）,95%CI为15.94-21.00ml。患者术后残余结石有21例,结石残留率为31.8%（24/77）,95%CI为20.8%-41.5%。术后并发症率为10.6%（8/77）：95%CI为3.6%-17.2%,有胸腔胆汁漏1例；胸腔积液各1例,均放置胸腔引流管引流后治愈；慢性胆管炎1例；伤口感染2例；出血2例,术后出血发生率为3%（2/77）,95%CI为0.0%-6.1%（出血量分别为400ml和1500ml）,经引流管灌注去甲肾上腺素生理盐水等非手术方法治愈；胸腔胆汁漏,胸腔积液各1例,均放置胸腔引流管引流后治愈。术后平均住院时间（14.7±4.3）d。1例复发胆管癌并胆肠吻合口结石患者术后13个月因肿瘤转移,并发MODS死亡。结论：三维可视化技术针对不同的肝胆管结石的数字化疾病分型,为开腹手术、腹腔镜胆道探查手术、经皮肝造瘘取石手术、经胆道窦道取石手术中选择最佳手术方式提供重要依据。真正达到肝胆管结石个体化治疗,最大程度降低术后结石残留率、结石复发率、减少了术后并发症。

陈建新^[10]（2012）在《数字医学技术在肝胆管结石诊断与治疗中的应用研究》文中进行了进一步梳理肝胆管结石病是我国长江以南、沿海一带、西南地区,尤其是广大农村地区的多发病,也常见于东南亚及日本,是带有强烈区域分布特点的疾病,具有病情顽固,复发率高的特点,严重危害国人的健康。该病常伴有不同程度的肝内肝管系统和肝细胞损伤,引起严重的并发症,系我国良性胆道疾病死亡的重要原因。自1958年黄志强等首先提出的用肝部分切除治疗肝内胆管结石以来,目前公认的肝内胆管结石治疗原则是：①祛除病灶,②解除狭窄,③取尽结石,④通畅引流。肝胆管结石病主要靠外科治疗,外科治疗包括：胆管切开取石术,肝部分切除术,胆管狭窄修复重建术,肝移植术。单纯手术取石及胆肠吻合具有一定局限性。肝切除术不仅能清除肝内结石,而且能切除病变的胆道,包括狭窄,纤维化和潜在癌变的胆管,因而能降低肝胆管结石的复发风险,是肝胆管结石病的最有效治疗方法。然而,肝脏及其内部管道结构本身就存在较多变异,结石患者的肝脏常常出现变形、转位,合并肝内血管与胆管变异几率更高,行外科手术时由于不了解解剖变异常常造成肝内重要管道损伤而产生严重并发症；另一方面,由于结石多分布于肝实质深面,通常难于触及,且胆管狭窄位置不定等,使得CT、MRI等二维影像检查手段常常难以精确定位,诊治策略存在一定难度,肝切除虽然能切除病变肝脏以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶,但仍常常遗留狭窄胆管及残留结石,这是肝胆管结石术后复发及再次手术的两个主要因素。近年来,数字医学技术（包括三维重建技术和可视化仿真手术技术）在肝脏肿瘤及肝移植等肝脏疾病诊疗方面已显示其重要的应用价值,取得了不少的成就,但其在胆道外科的应用研究目前多数还处于基础研究阶段,真正应用于临床的报道较少。三维可视化技术由于能在术前立体地再现肝内各组织结构解剖特点及相互关系,故可明确结石分布范围、结石形状特点、胆管系统狭窄部位及程度、肝内血管走行特征及肝实质病变等情况,这对手术方案多变的肝胆管结石病来说,能在术前就确定其个体化的手术方式,有效实现取尽结石、祛除病灶、解除狭窄、通畅引流的同时,可降低肝胆管结石手术并发症,提高手术的安全性及促进患者术后的恢复。本研究运用数字医学技术对肝胆管结石患者的腹部CT薄层图像进行三维重建及可视化仿真手术,通过观察模型对肝胆管结石的肝静脉及门静脉的解剖与变异进行研究,并分析其对外科手术的影响；基于数字医学技术平台,对肝胆管结石患者行外科手术治疗,评价其在外科治疗的应用价值。目的：1.基于数字医学技术对肝胆管结石的肝静脉及门静脉的解剖与变异进行研究,并分析其对外科手术的影响；2.评价数字医学技术在肝胆管结石病外科诊治中的应用价值；3.探讨数字医学技术在复杂性肝胆管结石中的应用价值。方法：1.材料：1.1设备：荷兰PHILIPS公司：PHILIPS BRILLIANCE64排螺旋CT扫描仪（探测器组合为0.625mm×64）、PHILIPS（?）阅片器、DICOM查看器、PHILIPS Brilliance64层螺旋CT自带Mxview工作站、美国MEDRAD公司：双筒高压注射器、自行研发的医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）及3D图像工作站、HP刀片式服务器。1.2药品：德国先灵公司：优维显（300mg I/ml）1.3对象：南方医科大学珠江医院肝胆一科2006年6月至2011年12月期间收治的124例行外科手术治疗的肝胆管结石患者。纳入标准：1.择期手术患者；2.肝胆管结石分型Ⅰ,Ⅱ a、b型患者（根据中华医学会外科学分会胆道外科学组《肝胆管结石病诊断治疗指南》进行分型）。排除标准：急诊手术、Ⅱc型、术前并发胆管癌患者。124例患者性别构成（男/女）为51/73,平均年龄51.8±12.6岁,37例（29.8%）合并其它疾病（例如心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等等）,35例（28.2%）有胆道手术史（包括肝切除术,胆道探查术,胆肠吻合术；其中1次胆道手术史19例,2次10例,3次5例）,30.6%（38/124）患者入院时有发热、腹痛、黄疸等不同程度的胆管炎表现。2.方法：2.1上腹部高质量CT图像数据的获得常规平扫时患者取仰卧位,头足方向,扫描范围由膈项至肝脏下缘,扫描条件120KV、300mAs;采用0.625x64排探测器组合.以层厚5mm、间隔5mm,螺距（Pitch）0.984,球管旋转一周时间0.5s。动脉期注射后扫描延迟时间20-25s,静脉期扫描延迟时间50-55s。扫描结束后将图像数据传至Mxview工作站。高质量肝脏及肝内管道数据采集：肝脏CT强化时,确保扫描时间位于靶血管的峰值强化平台期内,改善了血管成像的质量,为3D提供了高质量的原始数据。高质量胆道、结石数据采集：对结石患者进行CT检查时,均采用0.625mm超薄层扫描,由此获得了高质量结石、扩张或狭窄胆管的图像数据。对肝胆管结石患者上腹部的平扫期、动脉期、门静脉期、静脉期等四期数据进行采集。2.2CT薄层数据的收集在Mxview图像后处理工作站上将该四期图像数据通过专线内网传输至数字医学研究生中心临床部HP刀片式服务器,导出存盘。2.3图像配准、分割与三维重建将患者CT原始图像导入自主研发的医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）软件进行分析,采用自动化的预处理腹部脏器组织序列图的新型模板匹配算法,完成上述四期图像的同步配准。运用三维自适应区域生长分割计算法,把图像纹理灰度差别小、边缘不明显的肝、胆、胰、脾等器官及各种管道和组织从CT序列图像中准确、快速、自动地提取并分割出来。将同步配准、分割好的多器官及组织图像进行多器官同步三维重建,系统根据各组织脏器的真实空间位置关系自动配置成一整套的脏器三维重建模型,对模型及各组成部分可以进行放大、缩小、旋转,透明等操作,全方位观察各结构或细节。2.43D肝胆管结石肝静脉、门静脉分类方法肝静脉分类方法：包括三条主肝静脉与下腔静脉关系以及有关变异情况,三条主肝静脉独自的变异情况和是否出现其他特殊肝静脉。门静脉分类方法：以Couinaud门静脉分类方法为基础,结合患者个体化三维模型,把肝内门静脉分支划分为以下几种类型：（1）正常型。门脉主干在肝门处分为左支和右支,右支向右侧走行,分为右前支和右后支。（2）Ⅰ型变异。门脉主干在肝门处呈三叉状直接分为左支、右前支和右后支。（3）Ⅱ型变异。门脉主干先发出右后支,继续向右上行分为左支和右前支。（4）Ⅲ型变异。门脉主干先发出右后支,然后向左侧略弯曲斜行,演变为左支,右前支起自左支。（5）其他变异,包括门脉左支水平段缺如及门脉右支缺如等。2.5肝胆管结石分型诊断在3D模型中调整透明度,立体显示结石的部位、大小、形态、分布和胆管狭窄的部位、程度、长度,并根据《肝胆管结石病诊断治疗指南》做出分型诊断。2.6个体化肝脏的分段将3D模型中的肝脏半透明化,先单独显示内部的肝静脉,根据肝静脉的三支主干走行分布,先将肝脏划分为四个扇区,划分方法选用多次“立体选框”法,肝静脉主干走行作为扇区边界作为引流出道；然后隐藏肝静脉单独显示门静脉,按照门静脉左右支主干分布在肝脏表面的投影位置标记多个投影点,依照投影点的连接面作为分隔面（段间边界）,使门静脉的主干作为肝段边界,而二级以上分支走行于肝段内部作为血液供应流入道。这样以来每一肝段都有独立的血供和回流系统,可视为肝脏的一个功能单位,划分好的每一肝段配以不同的颜色加以对比区分。根据实际分段情况观察结石及胆管狭窄具体分布。2.7体积测量肝脏三维模型导入MI-3DVS进行仿真手术切割,将肝脏整体、切除的肝脏及残肝分别作为体积测量模块进行体积测算,并计算切除肝脏的体积及残肝体积占肝脏整体体积的百分比,以对需要行肝切除术治疗的结石患者术前手术方案的安全性评估。2.8仿真手术将重建出的三维模型导入FreeForm Modeling System中,对模型及各组成部分随意进行拆分、放大、缩小、旋转、透明等操作,通过全方位、多角度、多层次地观察各组织结构解剖特点及相互关系,明确结石分布范围、结石形状特点、胆管系统狭窄部位及程度、肝内血管走行特征及肝实质病变等情况；然后利用力反馈设备PHANTOM和自行开发设计的虚拟手术器械在FreeForm Modeling System中对重建模型进行各种类型的仿真手术,通过多种仿真手术方式的模拟和比较确定最终手术方案,以提供术前手术规划及在实际手术中提供实时指导。2.9实际手术观察实际手术中所见肝内外管道解剖结构与结石分布是否与3D模型一致,以及实际手术方式与仿真手术符合情况。术中常规运用胆道镜检查是否残留结石及胆管狭窄,并常规放置T管以用于术后胆道造影及胆道镜检查。术后常规进行胆道造影或胆道镜检查以明确是否有残留结石和胆道狭窄。在随访期间每6月至1年,或者当病人出现胆管炎症状时行超声或CT检查。对患者术前的一般情况,手术情况,手术近期并发症及远期并发症等临床记录资料进行分析,从而评价三维技术在肝胆管结石外科诊治中的应用价值。2.10评价指标①观察三维模型能否准确显示肝内解剖情况以及可视化仿真手术方案与实际手术方案符合率。②分析肝胆管结石肝静脉及门静脉解剖与变异对外科手术的影响。③通过平均手术时间、平均术后住院日、术中出血量及输血量,结石取尽情况,是否发生手术近期及远期并发症等临床资料评价数字医学技术在肝胆管结石病外科诊治中的应用价值及其在复杂性肝胆管结石中的应用价值。3.统计学方法：本研究不涉及统计分析。结果：1三维重建及分型诊断三维重建模型结构清晰、肝脏内部含有的所有结构包括胆管、肝动脉、肝静脉、门静脉系统以及结石等具有了较强的立体感,形态逼真且各组织空间位置关系与真实情况相一致,术中所见结石大小、形态、数量、位置及胆管走行、狭窄部位、狭窄程度与三维重建模型显示均一致。根据三维模型进行分型诊断,124例患者中,Ⅰ型66例,Ⅱ型58例（其中其中Ⅱa型19例,Ⅱb型39例）。其中,52.4%合并胆总管结石,38.7%存在胆道狭窄。2肝静脉及门静脉的解剖与变异情况三支主肝静脉与下腔静脉的关系：三支肝静脉单独汇入下腔静脉约占22.6%；肝左静脉和肝中静脉合成短干后再汇入下腔静脉约占67.7%；肝左静脉消失约占9.7%。肝右静脉的变异情况：正常的肝右静脉约占42.7%；粗短的肝右静脉伴支配右后下的粗大肝短静脉约占21.0%；右肝静脉分出副肝右静脉约占7.3%；细短肝右静脉伴多个副支的肝中静脉约占29.0%。肝中静脉的变异情况：正常的肝中静脉约占73.4%；Ⅳ段静脉与肝中静脉汇合约占17.7%：Ⅳ段静脉独自汇入下腔静脉约占8.9%。肝左静脉的变异情况：正常的肝左静脉约占76.6%；Ⅳ段静脉与肝左静脉汇合约占13.7%；肝左静脉消失约占9.7%。门静脉正常型约占67.7%,Ⅰ型变异约占8.9%,Ⅱ型变异约占7.3%,Ⅲ型变异约占12.1%,其他变异约占4.0%。其他变异中,有1例门静脉右后支萎缩,门静脉右前支与门静脉左支共干并共同发出分支支配左肝内叶,亦可认为是门静脉右支缺如；1例门静脉尾状叶分支非常发达,门静脉右支附属分支萎缩明显；1例门静脉为一主干型,没有分出典型门静脉左右支,沿途发出门静脉左外叶支、Ⅳ段分支及右肝分支；1例门静脉右支沿途发出门静脉右前分支（Ⅴ、Ⅷ段分支不共干,从门脉右支主干发出）；1例门静脉右支末端直接分出右前支及Ⅵ,Ⅶ段门静脉支,缺乏门静脉右后支主干,并且门静脉左支萎缩。另外,门静脉分支萎缩十分常见,约33.9%病例有不同程度的门静脉分支萎缩。3个体化肝脏分段及体积测量个体化肝脏分段后将各段标示颜色隐去或不同程度透明化处理,将结石胆道分别或同时显示,通过不同角度旋转观察,可清晰的观察到结石及胆道病变部位在各肝段内的分布情况,进行结石和病变胆管的精确定位诊断。采用MI-3DVS体积测量模块分别计算出103例行肝切除术患者的整体肝脏、预切除肝脏及残肝的体积大小,并计算出预切除肝脏体积及残肝体积占肝脏整体体积的百分比,结合患者实际肝功能情况评估手术风险。103例行肝切除术患者术后均未发生肝功能衰竭。4仿真手术在FreeForm Modeling System中,通过力反馈设备PHANTOM和虚拟手术器械可方便地对重建模型进行各种类型的仿真手术,包括胆管探查取石术,肝切除术等。通过个体化分段可准确对结石及胆管狭窄进行定位,术前体积测量能准确估算肝切除术后残肝体积以规避术后肝功能衰竭发生。可视化仿真手术观察肝切除平面内重要血管、胆管及结石的解剖关系,通过多个手术方案的优化筛选确定最佳手术方案。124例结石患者仿真手术方案为：21例行胆管探查取石术（包括胆总管切开取石术、肝内胆管切开取石术、狭窄胆管整形术、胆肠吻合术）,103例行肝切除术为主的外科手术（包括各种术式的肝部分切除术、肝内外胆管切开取石术、经肝断面胆管探查取石术、狭窄胆管整形术、胆管支撑管支持引流术、胆肠吻合术）。5实际手术124例结石患者中21例行胆管探查取石术（包括胆总管切开取石术、肝内胆管切开取石术、狭窄胆管整形术、胆肠吻合术）,103例行肝切除术为主的外科手术（包括各种术式的肝部分切除术、肝内外胆管切开取石术、经肝断面胆管探查取石术、狭窄胆管整形术、胆管支撑管支持引流术、胆肠吻合术）,与仿真手术方案相一致。31.5%施行胆肠吻合术,术后住院天数为11.7+3.7天,48例需要术中输血,平均输血量420.8±211.3m1,平均手术时间为234.7±40.0分钟,术中估计失血量为446.7±181.8ml。近期并发症发生率为13.7%,残石率0.8%。124例患者平均随访38.4±18.3月,总体远期并发症发生率为5.6%,结石复发率为2.4%、症状复发4例。41例复杂肝胆管结石患者平均手术时间265.4±38.9分钟,平均术后住院天数13.1±4.9天,平均术中估计术中出血量596.4±178.6ml,有23例患者需要输血,输血量200-800m1,近期并发症发生率为19.5%,通过术后T管造影及CT检查,证实结石取尽率为97.6%。41例复杂肝胆管结石患者术后患者均随访,随访35.6±15.9月,结石复发率2.4%（1/41）,症状复发2例,远期并发症发生率为9.8%。结论：1.肝胆管结石肝静脉及门静脉解剖复杂,变异多,个体化可视化的三维立体血管模型,有助于明确变异,合理规划手术,规避手术风险,提高手术安全性；2.数字医学技术指导下行外科手术治疗肝胆管结石,能有效降低手术并发症,改善预后,将会成为肝胆管结石病外科治疗的一种新手段；3.数字医学技术可明确复发性肝胆管结石患者既往的手术方式及腹腔脏器解剖结构的改变,有助于降低手术难度,术前合理制定手术方案能有效减少再次手术率；4.数字医学技术应用于需行多处肝切除的多发性肝胆管结石,通过术前多个手术方案的演练与筛选,确定最佳手术方案,以最大限度地提高手术成功率,促进了患者术后的恢复,是一种安全有效的外科治疗方法。

二、肝右后叶胆管结石的诊断和治疗（论文开题报告）

（1）论文研究背景及目的

此处内容要求：

首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。

写法范例：

本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。

（2）本文研究方法

调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。

观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。

实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。

文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。

实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。

定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。

定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。

跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。

功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。

模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。

三、肝右后叶胆管结石的诊断和治疗（论文提纲范文）

（3）多模态超声对脑死亡器官捐献移植肝术后监测的应用研究（论文提纲范文）

（4）“三线一平面”肝外胆道解剖标记在腹腔镜肝外胆道外科手术中的应用（论文提纲范文）

（5）肝段增生与肝胆管结石形成和复发的关系及其治疗的研究（论文提纲范文）

（6）腹腔镜肝切除中转开腹的分析对照研究（论文提纲范文）

（8）复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗效果的评价研究（论文提纲范文）

（9）三维可视化技术在经皮肝胆道硬镜碎石（PTCSL）治疗肝胆管结石中的应用研究（论文提纲范文）

（10）数字医学技术在肝胆管结石诊断与治疗中的应用研究（论文提纲范文）

四、肝右后叶胆管结石的诊断和治疗（论文参考文献）

• [1]围肝门外科技术治疗弥漫型肝胆管结石病的临床疗效[J]. 李佳,李国光,胡脉涛,蒋超,郭超,刘毅,陈梅福,吴金术,彭创,成伟. 中华消化外科杂志, 2021(08)
• [2]肝内胆管结石外科治疗的要点与难点[J]. 刘颖斌,陈炜. 中华消化外科杂志, 2020(08)
• [3]多模态超声对脑死亡器官捐献移植肝术后监测的应用研究[D]. 吕燕琼. 昆明医科大学, 2020(02)
• [4]“三线一平面”肝外胆道解剖标记在腹腔镜肝外胆道外科手术中的应用[D]. 汪雷. 安徽医科大学, 2019(08)
• [5]肝段增生与肝胆管结石形成和复发的关系及其治疗的研究[D]. 陈光宇. 中国人民解放军陆军军医大学, 2019(03)
• [6]腹腔镜肝切除中转开腹的分析对照研究[D]. 虞浩. 浙江大学, 2019(03)
• [7]Glisson鞘解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石[J]. 唐诗彬,陈小伍,吴路杨,冯剑平,胡秋根,余恩琼,叶剑. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2016(03)
• [8]复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗效果的评价研究[D]. 伍天崇. 南方医科大学, 2014(11)
• [9]三维可视化技术在经皮肝胆道硬镜碎石（PTCSL）治疗肝胆管结石中的应用研究[D]. 王平. 南方医科大学, 2014(11)
• [10]数字医学技术在肝胆管结石诊断与治疗中的应用研究[D]. 陈建新. 南方医科大学, 2012(04)

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